FORMULARZ ZGŁOSZENIA
przedstawiciela organizacji pozarządowej do prac w komisji konkursowej

do wyłonienie oferty na wsparcie realizacji zadania publicznego w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym poprzez prowadzenie Środowiskowego Ogniska Wychowawczego w miejscowości Nowe Kupiski w 2019 roku.

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI	
Imię i nazwisko kandydata:	

Dane kontaktowe kandydata: 
(adres do korespondencji, tel. kontaktowy, e-mail)	

	
Funkcja pełniona 
w organizacji pozarządowej/podmiocie:		
Nazwa organizacji pozarządowej/podmiotu: (proszę podać pełną nazwę organizacji pozarządowej/podmiotu oraz numer KRS lub właściwego rejestru, ewidencji potwierdzający status prawny)	

	
Zakres działalności statutowej organizacji pozarządowej/podmiotu:	

	
Opis doświadczeń i umiejętności kandydata, które będą przydatne w pracach komisji konkursowej:	

	

Potwierdzam prawdziwość podanych wyżej danych własnoręcznym podpisem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru na członka komisji konkursowej oraz prowadzonej procedury otwartego konkursu ofert, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000  z późn. zm.).

………………………………………….			……………………………………….……………	 (miejscowość, data)                                              		                           (czytelny podpis kandydata)

Pieczątka imienna lub czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji pozarządowej/podmiotu, z ramienia którego występuje kandydat